Par le docteur Cati Albou-Ganem
La presbytie se corrige dans la majorité des cas mais les techniques étant nombreuses, il est important de bien poser les bonnes indications.
Il est possible actuellement de corriger la presbytie de la majorité des patients à condition que leur examen ophtalmologique soit par ailleurs strictement normal, que leur seul problème ophtalmologique reste l’obligation de porter des verres correcteurs pour certaines activités et que leur acuité visuelle avec une correction adaptée soit de 10/10 de loin et de près sauf en cas de cataracte.
Les techniques sont nombreuses et les indications doivent être posées au cas par cas après un examen ophtalmologique complet, selon les besoins visuels des patients, leur réfraction c’est-à-dire du défaut de vision éventuellement associé à la presbytie et enfin selon leur âge.
Deux principes : monovision et multifocalité
La correction de la presbytie repose essentiellement sur 2 principes, la monovision et la multifocalité . Ces concepts sont possibles grâce à la capacité que possède le cerveau de pouvoir neutraliser une image vue floue. Cette fonction étant utilisée au quotidien avant même toute intervention puisque l’image vue avec l’œil droit n’est jamais identique à celle vue avec l’œil gauche.
La monovision est le principe de compensation de la presbytie le plus ancien. La monovision consiste à favoriser la vision de loin sur un œil, en général l’œil de visée, et favoriser la vision de près sur l’autre œil. Ce concept peut être utilisé pour toutes les techniques de chirurgie réfractive. Elle donne de très bons résultats particulièrement pour les patients myopes mais également chez les patients hypermétropes. Le patient s’adapte en quelques minutes à quelques jours à cette situation qui n’est absolument pas gênante en vision binoculaire (vision avec les deux yeux ouverts). Elle procure au patient un bon confort vision de loin-vision de près. Il faudra simplement accepter de porter des lunettes de repos en cas de fatigue.
La multifocalité est actuellement le principe le plus largement utilisé. La multifocalité repose sur le partage de la lumière en plusieurs foyers : de loin, de prés et intermédiaire.
Quelles sont les techniques chirurgicales ?
Les techniques chirurgicales utilisent la monovision, multifocalité ou associent monovision et multifocalité. Les plus utilisées sont le remodelage de la cornée au laser et les implants multifocaux.
Laser excimer :
La correction de la presbytie au laser consiste à remodeler la cornée pour la rendre multifocale, sur un principe calqué sur les lentilles multifocales, en modifiant les rayons de courbure. Elle se fait depuis plusieurs années grâce au laser excimer par la technique Lasik qui consiste à remodeler la cornée après avoir découpé au laser femtoseconde un volet de cornée qui est soulevé pour permettre l’action secondaire du laser excimer. Ce volet est ensuite repositionné sur la cornée. Il adhère sans suture en quelques secondes. Cette technique sera préférentiellement proposée aux patients ayant un défaut de vision associé à la presbytie (myopie , hypermétropie plus ou moins un astigmatisme).
Laser femtoseconde :
Un autre laser permet également de remodeler la cornée sur une très petite zone centrale : le laser femtoseconde. Ce laser réalise des incisions dans l’épaisseur de la cornée par focalisation du laser à la profondeur désirée. C’est la technique IntraCOR qui ne touche ni à la surface cornéenne, ni aux couches profondes. Ce remodelage se fait dans les 3 millimètres cornéens centraux qui deviennent plus bombés du fait de la relaxation cornéenne induite par les incisions. Cette microlentille crée sert à la vision de près et le reste de la cornée est utilisée pour la vision de loin. Cette chirurgie s’adresse aux patients uniquement presbytes c’est-à-dire ayant une excellente vision de loin sans lunettes.
Les implants multifocaux :
Ils peuvent être proposés aux patients à qui l’on doit retirer le cristallin lorsqu’il a perdu sa fonction d’accommodation et que sa densité augmente ce qui témoigne de la présence d’une cataracte plus ou moins marquée. Les implants multifocaux permettent de corriger la presbytie associée à un autre défaut de vision de manière symétrique sur les 2 yeux. Les implants multifocaux permettent une vision à différentes distances (loin, près ou intermédiaire) soit parce qu’ils possèdent plusieurs foyers sur l’optique, soit par un partage de la lumière par un système de diffraction. Il existe de très nombreux modèles d’implants multifocaux. Les dernières optiques donnent de très bons résultats optiques à condition que la chirurgie soit parfaite et que la fonction maculaire soit conservée. Le seul inconvénient de ces implants dont doivent être avertis les patients reste la vision de halos autour des phares de voiture lors de la conduite nocturne. Ces halos sont rarement importants mais les patients les signalent relativement fréquemment. Le choix de l’implant dépend également des habitudes de vie et des besoins visuels des patients.
Les implants accommodatifs :
Un autre concept d’implant doit également être cité : les implants accommodatifs. Ils ne sont pas multifocaux mais leur optique modifie sa position dans l’œil pour permettre une accommodation. La vision de près sera moins performante que celle obtenue avec les implants multifocaux mais l’avantage est l’absence de halos induits.
Les Inlays :
Une autre technique ayant l’avantage de la réversibilité peut être proposée : les lenticules intracornéens ou Inlays. Ce sont des microlentilles d’environ 3 mm de diamètre qui sont placées en regard de l’axe de la pupille. Ils sont insérés dans l’épaisseur de la cornée après avoir réalisé une petite poche ou découpé un volet comme pour la technique Lasik si un défaut de vision doit être corrigé dans le même temps. Ces lenticules reposent sur des concepts de correction de la presbytie différents :
– augmentation de la courbure de la cornée centrale par leur simple épaisseur
– augmentation de la profondeur de champ par réduction du diamètre du rayon lumineux entrant dans l’œil
– ou lenticule ayant une correction pour la vision de près
Enfin certains concepts sont encore en évaluation mais semblent très prometteurs comme les incisions du cristallin au laser femtoseconde pour lui redonner de la souplesse, lui permettant ainsi de modifier à nouveau son rayon de courbure pour accommoder. Cette technique serait la seule autorisant une restitution de l’accommodation, toutes les autres sont des techniques aboutissent à une « pseudo-accommodation » c’est-à-dire une simulation de l’accommodation.
Il est actuellement possible de corriger chirurgicalement la presbytie de manière efficace, précise et sure. De nombreuses techniques sont possibles. Le choix dépend de l’examen ophtalmologique et des besoins visuels des patients.
