La prise en charge des volumes du visage par les acides hyaluroniques

Le défi qui consiste à pallier aux effets du temps ou à harmoniser le visage par injection d’acide hyaluronique est au cœur de l’activité quotidienne du médecin esthétique. Beaucoup ont été écrits sur le sujet mais il importe encore et toujours d’en préciser l’enjeu duquel découlera la gestuelle technique et le choix des produits.

En effet, nous agissons à présent dans l’objectif de « retendre » davantage le visage que de le gonfler. Pour autant, comment prétendre atteindre ce but en quelques injections quand on pense à l’ensemble des modifications tissulaires qui surviennent au cours du processus de vieillissement ?

Pour rappel, le processus du vieillissement touche à la fois le squelette osseux qui se résorbe, les muscles peauciers qui s’atrophient et se détendent ou se contractent, les volumes graisseux qui se meuvent, involuent ou augmentent selon les cas, la peau qui se relâche, se déshydrate et perd de sa luminosité.

Il convient alors de prendre en considération les différents points suivants :

1. la qualité de la peau : on tiendra compte de sa couleur uniforme ou non, de s texture (présence de rides d’expression, de cicatrices, de pores dilatés, de cassures dermiques) de son degré de perte d’élasticité. Dans ce dernier cas, l’utilisation de Skinboosters* apportera plus de clarté, moins de rugosités, une meilleure hydratation et aussi un véritable gain en élasticité.
2. la symétrie des moitiés : bien que jamais parfaite, doit être optimale en comparant non seulement la droite d’avec la gauche, mais en tenant compte également du parfait parallélisme qui doit exister entre la ligne ophriaque qui passe par le sommet des sourcils, la ligne inter canthale et la ligne bi commissurale, ces trois lignes étant perpendiculaires à la ligne médiane dans l’idéal.
3. l’harmonie des proportions : telle que la nature nous le propose avec son rapport universel qu’est le fameux nombre d’or, rapport équivalent à 1, 618 et communément retrouvé dans ses grandes lignes sur tous les visages que l’œil humain juge beau naturellement. On utilisera avec efficacité le compas d’harmonie pour discuter les différentes indications d’harmonisation, et on utiliser aussi des cliches de ¾ pour visualiser les lignes de Oggy qui doivent respecter les volumes du coussinet adipeux de Charpy, la projection des pommettes, la ligne jugale jusqu’au menton.
4. la pureté des contours, c’est dire la finesse du trait qui définit les limites entre chaque unité esthétique du visage, évitant les creusements trop importants entres ces limites (temps, cernes, sillon nasogénien, etc…)
5. la réflexion de l’ombre et de la lumière, qui nous permet de respecter une topographie précise des points lumineux et des zones d’ombre du visage, synonyme dans un cas de jeunesse, dans l’autre cas de vieillissement.

Ainsi en pratique, les injections se feront après un repérage précis des repères osseux et anatomiques suivant : crête temporale, rebord orbitaire externe, ligne canthus externe – tragus, tragus -commissure externe, commissure externe- canthus externe. Tracer la bissectrice de ce triangle qui passe par le canthus externe et traçage du segment parallèle à la ligne commissure-tragus, passant par l’aile du nez. Puis tragus -gonion, gonion encoche mandibulaire, encoche mandibulaire- tragus.

Prendre la bissectrice qui passe par le gonion. Toutes les lignes définissent des points d’injection, de repères au croisement des différentes lignes. Tous ces repères sont très précis, propre à chacun et parfaitement respectueux du naturel. Cf figure 1

Il convient ensuite de décider de la qualité de l’acide hyaluronique à utiliser en fonction du but à atteindre. Le choix sera également guidé par la qualité de la peau selon qu’elle soit ferme ou relâchée. Un produit résistant aux déformations conviendra au peau fermes et épaisses. Un produit capable de meilleure intégration tissulaire conviendra aux peaux plus vieillissantes et un peu relâchées.

Au point 1 : le but sera de restaurer le volume des tempes et du coussinet adipeux de Charpy donc utiliser plutôt un produit volumateur de fermeté moyenne. L’injection se fera à l’aiguille au contact périosté dans une zone située à 1 cm en bas de la crête temporale et 1 cm en dehors du rebord orbitaire externe.

Au point 2 : il s’agit de parfaire le contour entre la tempe et la partie externe de la pommette et de donner un effet lift à la pommette, injection à l’aiguille perpendiculairement au plan cutané, au contact de l’os zygomatique.

Au point 3 : injection qui vise à donner du support, à projeter la pommette en prenant appui sur le massif osseux grâce à une injection à l’aiguille au contact périosté, en bolus utilisant un produit ferme et résistant à la déformation.

Le point 4 vise à restaurer le volume manquant au niveau de la vallée des larmes, utilisant une canule placée dans un plan sous cutané mais pas au contact périosté en raison de la proximité du nerf VII et du risque de traumatisme vasculaire important à ce niveau. Le produit utilisé sera volumateur et fermeté moyenne.

Le point 5 est situé à l’angle du nez au niveau de la base du sillon naso labial et consiste à restaurer le volume perdu à ce niveau assurant ainsi une meilleure continuité entre la pommette et la lèvre supérieure et servant de support à la pommette en haut et en dehors. L’injection se fera à la canule, au contact osseux en bolus dans un premier temp puis plus superficiellement en retro traçant en éventail pour séparer le plan cutané des plans profonds effaçant de la sorte le sillon nasogénien depuis sa base.

Le point 6 vise à restaurer la continuité entre le menton et le fanon le long de la ligne mandibulaire on utilise ici une injection à l’aiguille ou à la canule avec un produit ferme, résistant aux déformations et en faible quantité pour ne pas alourdir le bas du visage.

Le point 7 vise à restaurer les creux mentonniers synonyme de vieillissement de la région orale par fonte de l’espace cellulo graisseux. Le but sera d’effacer les zones d’ombre autour du menton, figure de proue de l’ovale du visage. Le produit utilisé sera moyennement volumateur et de fermeté moyenne pour se distribuer naturellement sans amas tout en résistant aux nombreuses déformations mécaniques.

Le point 8 se fera au niveau du gonion, au contact périosté avec un produit ferme à l’aiguille, perpendiculairement au plan cutané, en bolus pour « tendre » la ligne mandibulaire. En cas d’indication à augmenter les volumes des masséters, un produit plus volumateur pourra être utiliser avec une dose pouvant dépasser 0,5cc par coté.

Le point 9 est situé en regard de l’apophyse zygomatique, très proche du point 2. Il sera utile pour restaurer la pureté des contours entre la tempe et la joue, utilisant une mini canule à cet endroit, dans un plan sous dermique et utilisant un produit capable de se distribuer largement dans ce plan sans amas.

Le point 10 est situé au point de croisement de la bissectrice du triangle malaire avec le segment inférieur de ce dernier. Il est anatomiquement situé en regard de la boule de Bichat et à l’aide d’une canule, nous permet de restaurer l’ensemble des volumes latéraux et jugaux dans un plan sous dermique superficiel.

Ainsi, en respectant la séquence d’injection, du point n°1 au point N°10, et en appréciant à chaque point l’évolution de la restauration volumétrique, on s’assure une remise en tension pas à pas globale de la peau et un respect des proportions du haut vers le bas. On conseillera de commencer par le coté du visage le plus affaissé, contribuant à restaurer un équilibre droite gauche plus facilement synonyme de meilleure symétrie des moitiés.

De profil, on tiendra compte de la ligne du profil de la racine du front au relief du cou. Respectant les lignes et les angles selon le caractère féminin ou masculin, veillant au bon positionnement de la racine du nez, de la projection de la pointe du nez, de l’angle naso labial, des lèvres et du menton. Cela doit être davantage expliqué dans une autre communication tant le profil détermine la posture du visage…

Docteur Eric Essayagh

Docteur Eric Essayagh médecin anti-âge et morphologique, qui pratique dans une clinique privée d’Antibes, depuis mars 2000.

Il enseigne depuis 2011, le Diplome universitaire des fillers pour le cou et le visage.

Il a écrit plusieurs publications: taux d’or et évaluation faciale; toxine procérique et botulique; volumétrie avec charge ; équilibre nez / menton

essayagh.com