Par le docteur Michel Pascal
Longtemps considéré comme sujet tabou, les difficultés sexuelles des femmes sont désormais évoquées lors des consultations : demande de traitement pour les douleurs survenant spontanément ou lors de la pénétration mais également désir de correction des altérations cutanées des grandes lèvres et des anomalies morphologiques des petites lèvres. On retrouve aussi les problèmes de sécheresse et d’atrophie vaginale qui perturbent la féminité et l’harmonie sexuelle.
Avant d’envisager un traitement fonctionnel ou esthétique de ces troubles le dermatologue se doit d’éliminer les causes infectieuses, tumorales, inflammatoires ou iatrogènes. Aujourd’hui des techniques diverses permettent de traiter les symptômes et d’apporter un plus grand confort aux femmes. Le laser CO2 fractionné intra vaginal Mona Lisa, les injections d’acide hyaluronique, la radio-fréquence peuvent constituer des alternatives aux traitements classiques malheureusement trop souvent en échec.
La patiente peut venir consulter pour une vulvodynie : douleur de la vulve à type de brûlure localisée (vestibulite située entre 3h00 et 9h00) qui concerne l’entrée du plancher et parois latérales basses du vagin. Mais elle peut aussi concerner spécifiquement la zone clitoridienne ou aussi être généralisée.
La vulvodynie peut être spontanée, provoquée lors du contact ou frottement (avec les vêtements serrés, mise en place d’un tampon, sports) ou bien lors des rapports ou mixte. Les causes des vulvodynies ne sont pas clairement élucidées même si certaines d’entre elles sont inaugurées par une pathologie spécifique: lichen scléro-atrophique, bride de cicatrice d’épisiotomie ou infection à candida Albicans.
La vulvodynie provoquée s’observe le plus souvent chez la femme jeune et se traduit par une douleur vestibulaire déclenchée par la pénétration lors du coït et elle est aggravée par les vêtements serrés, la mise en place des tampons, la station assise prolongée et le vélo. Sur le plan sexuel, on assiste à un espacement et à l’extrême un évitement des rapports. On observe un vaginisme réactionnel et un défaut de lubrification. La vie sociale est également affectée: restrictions vestimentaires donnant la priorité au confort et renoncement aux activités sportives déclenchant les douleurs (bicyclette, natation). Le retentissement est majeur sur la vie de couple: crainte d’être abandonnée, réduction de la libido, sentiment de honte et de perte de la féminité.
Un examen clinique minutieux permettra de rassurer la patiente devant des aspects “physiologiques” de sa vulve: variation morphologique, présence de grains de Fordyce ou aspect érythémateux “physiologique” des grandes lèvres.
La prise en charge thérapeutique repose en première intention sur les traitements classiques:
– pharmacologiques et cosmétiques
– rééducation périnéale
– psychothérapie
– chirurgie
De nouvelles solutions existent !
Les injections d’acide hyaluronique dans la vestibulite suite à une cicatrice d’épisiotomie ou d’origine non déterminée. La technique en est très simple: après anesthésie 30 minutes avant la séance par une application de gel urétral de xylocaïne (éventuellement associé à une infiltration locale de xylocaïne) le dermatologue va injecter au voisinage de la cicatrice et dans les zones sensibles plusieurs bolus d’acide hyaluronique. Le volume d’acide hyaluronique injecté va matelasser les zones douloureuses de l’entrée du vagin. Les suites sont simples (petits saignements pendant quelques heures) et peu douloureuses. Dans 5% des cas une inflammation passagère peut se produire et elle disparaît en quelques heures. Pendant les 10 premiers jours après traitement, il est préférable de ne pas avoir d’activité aquatique: piscine, saunas, jacuzzi ou spas et il faut attendre 1 semaine avant de reprendre des rapports sexuels. L’amélioration clinique s’observe de façon constante sur les douleurs et les dyspareunies et elle persiste pendant 9 à 12 mois, durée au bout de laquelle il sera nécessaire de refaire une injection.
L’utilisation du laser CO2 de réjuvénation vaginale en mode fractionné peut aussi être proposé pour traiter l’atrophie et la sécheresse vaginale. Le Docteur S. Salvatore (IRCCS Hopital San Raffaele, Milan – Italie) a étudié pendant 12 semaines l’efficacité et la tolérance du laser CO2 fractionné “Mona Lisa” dans le traitement de l’atrophie vulvo-vaginale de la femme en post-ménopause. Après échec des oestrogènes locaux, 50 patientes sont soumises à un traitement par laser CO2 à raison de 3 séances durant 12 semaines. Il s’avère que le laser a été efficace pour améliorer les symptômes de l’atrophie vulvo-vaginale (sécheresse, brûlures vaginales, irritations, dyspareunies et troubles urinaires). 84% des patientes ont été satisfaites de ce traitement et il n’a pas été constaté d’effets secondaires notables.
Aujourd’hui des réponses peuvent être proposées aux femmes en souffrance avec des symptômes qui peuvent les gêner dans leur sexualité et mettre leur couple en difficulté. La ménopause peut être mieux vécue avec des traitements simples à pratiquer et qui ne sont pas dangereux comme les injections d’acide hyaluronique ou le laser fractionné de réjuvénation vaginale. Ces traitements traditionnellement à visée esthétique peuvent rendre de grands services dans les problèmes récurrents de sécheresse vaginale ou de lipodystrophie labiale.
Par le docteur Michel Pascal
Ancien attaché à l’hôpital Saint Louis. S’intéresse depuis 1987 aux traitements physiques et aux effets des rayons ultra-violets sur les pathologies cutanées (psoriasis, vitiligo, pelade). Membre fondateur de l’AFPLD (Association Française pour la Pratique des Lasers en Dermatologie). Crée deux centres lasers à Paris avec formation des dermatologues souhaitant se perfectionner dans les nouvelles technologies: photothérapie dynamique, Excimer, laser CO2 fractionné. Membre de l’ESPCR (European Society for Pigment Cell Research).
