Par le Docteur Frédéric Braccini
La toxine botulique est un outil fantastique qui permet par la relaxation musculaire induite la disparition toujours transitoire des rides du visage. Mais, sa grande force c’est aussi de pouvoir jouer sur les balances musculaires de la face entre les muscles agonistes et les muscles antagonistes.
Avec le temps et le poids, l’action des muscles dépresseurs a spontanément tendance à dominer les élévateurs entrainant plutôt un regard triste et une commissure buccale inversée, caractéristiques de signaux d’expressions négatives. Le jeu sur ces balances, au-delà du lissage des rides, apparait donc essentiel pour redonner au visage son énergie positive.
La partie supérieure
C’est l’équilibre entre le muscle orbiculaire assurant l’élévation du muscle frontal et l’abaissement de la partie latérale du sourcil par le muscle orbiculaire, qui sont déterminantes.
Le muscle frontal
Il est le seul muscle élévateur. Sa forme et son extension vont déterminer les rides frontales horizontales. Il permet l’élévation de la queue du sourcil lorsque son extension latérale est suffisante.
C’est la partie antérieure du muscle occipito-frontal (muscle digastrique : Occipital en arrière inséré à l’os occipital et Frontal en avant reliés par la Galéa aponévrotique).
Il recouvre le front et la glabelle. Il s’attache à la face profonde de la peau sur les 2/3 internes des sourcils et la région inter sourcilière. Sa partie interne ou médiale présente des inter-digitations avec le muscle Procerus, au niveau de la région intersourcilière. Sa partie latérale vient s’insérer à la face profonde de la peau sur les 2/3 internes du sourcil où elle surcroise la portion orbitaire du muscle Orbiculaire et le muscle Corrugator.
A partir de ces attaches cutanées, ses fibres sont verticales, au niveau du front avant de se prolonger en arrière par la Galéa aponévrotique (complexe musculo-aponévrotique occipito-frontal).
Sur la ligne médiane, existe le plus souvent un diastasis aponévrotique en forme de V entre les 2 muscles. Mais, parfois, les 2 muscles sont unis en formant un plan musculaire continu qui occupe toute la largeur de la région frontale.
Latéralement, sa limite externe se situe au niveau de la crête osseuse temporale.
Sa contraction plisse le front et soulève le sourcil : il est le seul muscle élévateur du sourcil.
On peut aussi considérer que par sa contraction :
• la partie supérieure du Frontal abaisse la ligne chevelue
• la partie inférieure élève le sourcil
(Image 1)
Le muscle orbicularis oculi
Véritable sphincter d’occlusion palpébrale et abaisseur des sourcils, il présente 2 portions:
Portion palpébrale : Elle recouvre tarse et septum et comprend, en fait, plusieurs faisceaux (pré et rétrociliaire, prétarsale et préseptale). Elle est responsable des mouvements involontaires ; son hypertonie réactionnelle due à la moindre relaxation de ses fibres au repos lors du vieillissement, diminue l’ouverture de la fente palpébrale.
Portion orbitaire : elle forme un large anneau plat, étalé qui recouvre le rebord orbitaire, la partie antérieure de la fosse temporale, une partie du malaire, l’apophyse frontale du maxillaire, les muscles faciaux (corrugator, petit zygomatique, élévateur de la lèvre sup.). Elle est responsable des mouvements volontaires. Il est abaisseur des sourcils et donnera les rides de la patte d’oie (Image 2-3-4).
La partie inférieure
C’est le « combat » entre l’abaisseur principal le muscle DAO (Depressor anguli Ori) et les élévateurs, pour l’essentiel les muscles zygomatiques, qui déterminera la forme et les courbes de la commissure buccale. De nombreux muscles sont cependant impliqués pour assurer une dynamique oro-faciale (Image 5 et 6).
Le muscle depressior anguli oris
Il est responsable pour l’essentiel de « l’amertume », expression négative majeure de la face.
Il s’agit d’un « muscle 3D », triangulaire, avec une large base au niveau de la ligne mandibulaire, et une terminaison au niveau de la région de la commissure labiale de façon plus superficielle. L’origine basse, et donc osseuse, est profonde, et la terminaison est superficielle et supérieure.
L’injection du DAO devra se faire à distance du modiolus, en profondeur au niveau de la naissance du muscle dans sa partie mandibulaire, et dans la moitié externe du muscle.
En pratique, afin de trouver le point d’injection idéal, nous traçons une ligne horizontale d’un centimètre en dehors du modiolus, puis une ligne verticale qui croisera le rebord mandibulaire, et c’est à ce niveau de croisement avec la branche horizontale de la mandibule que se fera l’injection de la toxine botulique. L’injection doit être bien entendu parfaitement symétrique, en quantité et en topographie (Image 7).
Le muscle Orbicularis Oris
Il est responsable des rides dites du « code barre ».
Il s’agit d’un muscle concentrique, elliptique, organisé autour de l’orifice buccal. Son rôle sphinctérien en fait un muscle essentiel dans les fonctions alimentaires, et dans les fonctions d’expression et de communication. L’utilisation de toxine doit être extrêmement prudente.
On décrit deux parties distinctes : une partie marginale et une partie périphérique. Les injections de toxine sont très superficielles, positionnées dans les rides, au niveau du bord du vermillon, dans la partie médiane de chaque hémilèvre, zone élective de présence des plaques motrices.
Il est fondamental de ne pas s’approcher à moins d’un centimètre du modiolus, au risque d’entraîner des diffusions latérales du produit. Les points d’injection verticaux supérieurs et inférieurs doivent être en outre alignés sur la ligne verticale.
L’efficacité de la toxine botulique sur ces rides péri-orales est moins marquée que sur les autres régions, avec un retour de la motricité qui se fait généralement plus vite (image 8).
Le muscle risorius
Il est à l’origine de la classique « fossette du sourire ».
Il s’agit d’un petit muscle d’activité et de dimension très variables, tendu entre le fascia parotidien en dehors et sa terminaison cutanée proche du modiolus en dedans.
Son injection se fera sur le trajet en respectant au moins 2 cm en dehors de la commissure buccale (image 9).
Par le docteur Frédéric Braccini
ORL, Chirurgie Plastique de la face, Nice – France
Secrétaire de la Société Française de Chirurgie Plastique de la Face
Ancien Président et Co-fondateur de la SAMCEP
Directeur scientifique des Awards de l’Esthétique Médicale
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