Par le Docteur Jérôme Paris
Approche esthétique et fonctionnelle.
L’utilisation de la toxine botulique connaît un intérêt extraordinaire comme l’a prouvée la 4ème édition du « Botulinum Toxin Summit ».
Dans la région masséterine, les indications de la toxine sont esthétiques et thérapeutiques.
• Les indications thérapeutiques ciblent le muscle masséter dans le cadre de syndromes mandibulaires type SADAM avec bruxisme et autres symptômes invalidants. Les injections de toxine botulique sont proposées en complément de la prise en charge par gouttières, massages temporo-mandibulaires et relaxation, lorsque ces derniers sont insuffisants. Ces injections du masséter sont parfois associées à des injections des muscles ptérygoïdiens afin d’optimiser l’efficacité globale de diminution de tonus des muscles masticateurs. Le schéma d’injection de toxine botulique dans le muscle masséter est similaire à ce qui est réalisé dans les indications esthétiques, et les injections sont répétées tous les 4 à 5 mois pour un effet pérenne.
• Guidage des injections. Les injections de toxine botulique dans le masséter sont le plus souvent guidées par palpation digitale. La palpation est relativement aisée étant donné l’aspect superficiel du muscle sous la peau et le SMAS. Les manoeuvres de contraction du muscle lors des efforts de fermeture forcée de la bouche permettent de bien palper les différents faisceaux musculaires, pour un guidage optimal.
La glande parotide
Les indications d’injection dans la glande parotide reposent avant tout sur des indications thérapeutiques fonctionnelles. Depuis 2019, la toxine botulique allemande a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le cadre de l’injection des glandes salivaires. Il existe plusieurs indications d’injection de toxine botulique au niveau des glandes salivaires, et précisément de la glande parotide. Les injections de toxine dans le cadre des glandes salivaires sont remarquablement efficaces avec une rapidité d’installation de l’effet supérieur à celle des injections musculaires : l’effet s’installe dès le 3 ou 4ème jour.
Hypersialorrhée
La toxine botulique permet une franche diminution de la sécrétion salivaire. Son indication est donc évidente dans le cadre des hypersialorrhées. Les injections sont en général réalisées au niveau de la glande parotide ainsi qu’au niveau des glandes sous mandibulaires. Il s’agit le plus souvent d’indications chez des patients présentant des antécédents neurologiques et présentant des troubles de la déglutition (maladie de Parkinson…). Les patients gênés par cet excès de salive bénéficient d’injections réalisées par voie transcutanée, à raison de 2 à 4 points d’injection dans le parenchyme salivaire parotidien. Il est vivement recommandé d’utiliser un guidage échographique dans cette situation pour permettre une injection intra-parenchymateuse salivaire exclusive.
Pathologie salivaire fonctionnelle
Les pathologies salivaires fonctionnelles peuvent bénéficier d’injection de toxine botulique dans certaines situations, lorsque les techniques de sialendoscopie thérapeutique sont non adaptées. Les situations de sténoses chroniques et récidivantes constituent une indication d’injection de toxine de manière à mettre la glande parotide au repos, limitant ainsi les épisodes de colique ou hernie salivaire.
Complications post-chirurgie de la parotide
Comme pour toute chirurgie, la chirurgie parotidienne peut présenter des complications postopératoires. Les complications précoces spécifiques correspondent aux fistules salivaires postopératoires alors que les complications tardives au syndrome de Frey. La toxine botulique est d’un intérêt majeur dans la prise en charge de ces 2 complications.
Les fistules salivaires apparaissent dans les 5 à 10 jours suivant la chirurgie et provoquent un épanchement salivaire dans le site opératoire. Leur traitement était anciennement basé sur des pansements compressifs et drainages itératifs ; la toxine botulique permet un traitement rapide et particulièrement efficace lorsque injectée en postopératoire dans le site opératoire afin de tarir la fistule en quelques jours. Certaines situations justifient cette injection en préventif, en peropératoire, afin d’éviter l’apparition d’une fistule.
Le syndrome de Frey correspond à une complication tardive qui survient en moyenne entre 12 et 18 mois post-opératoire. Il s’agit d’une hypersudation gustative correspondant à une transpiration excessive de la peau en regard du site opératoire lors de l’alimentation. Ce syndrome de Frey est provoqué par la repousse du nerf auriculotemporal, de la profondeur du champ opératoire vers la peau. La physiopathologie correspond à une stimulation de la peau par le nerf auriculo temporal (ayant anormalement innervé la peau) qui ne pouvant fabriquer de la salive, fabrique de la sueur. L’injection de toxine botulique est réalisée en sous-cutané immédiat, dans la région concernée et identifiée au moyen d’un test de Minor. Elle permet un arrêt de la transpiration dans un délai de 3 à 5 jours et pour une durée prolongée pouvant aller jusqu’à 12-18 mois.
Par le Docteur Jérôme Paris
Chirurgie cervico-faciale
Chirurgie plastique du visage
Institut Euro-Méditerranéen de Chirurgie Esthétique & Plastique Marseille, France
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