Par le médecin Barbara Hersant
Efficacité des injections de concentrés plaquettaires combinés à l’acide hyaluronique (Cellular Matrix®) dans le traitement de la sécheresse vulvo-vaginale chez des patientes ayant eu un cancer du sein.
Quarante-cinq à 57 % des femmes ménopausées souffrent d’inconforts liés à une atrophie vulvo-vaginale (AVV)1, 2 ou encore appelé syndrome génito-urinaire de la ménopause3. Ce trouble trophique vulvo-vaginale est à l’origine de douleur, d’irritation, de prurit, de saignements, de leucorrhées, de dyspareunies (dans 25 % des cas), de surinfection et de troubles urinaires entraînant une altération de la qualité de vie sexuelle des femmes et des relations de couple. L’AVV est également associée à des dysfonctions sexuelles dans 55 % des cas avec baisse de la libido. La sécheresse et l’irritation vulvo-vaginale se produisent en raison de changements hormonaux associés à l’épuisement des oestrogènes, entrainant :
- une diminution de la teneur en collagène dans la muqueuse vulvo-vaginale
- et une diminution de la capacité de rétention d’eau au niveau de la muqueuse de la vulve,
- une diminution de la qualité et de la quantité des sécrétions et du tissu adipeux.
La paroi vaginale devient donc plus fine, moins élastique, pâle avec perte de rugosité. L’épithélium muqueux qui dépend de l’oestrogène est riche en glycogène fermenté par des lactobacilles, ce qui réduit le pH vaginal. L’augmentation du pH est un signe d’atrophie vaginale et de sécheresse. La lamina propria est principalement composée de fibres de collagène et d’élastine et contient un plexus dense de petits vaisseaux sanguins, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Le collagène et l’élastine participent ainsi au contrôle des propriétés biomécaniques du tissu vaginal.
En dehors de la ménopause, d’autres situations peuvent être pourvoyeuses d’AVV notamment le cancer du sein ( 50 à 75% des patientes).
De nombreuses études ont montré que les traitements pour le cancer du sein sont en cause :
- l’hormonothérapie et la chimiothérapie par la carence hormonale sexuelle ;
- la chirurgie du sein,
- la radiothérapie
- et la chimiothérapie par les dommages physiques et / ou psychologiques.
Ces patientes ne peuvent pas bénéficier d’une supplémentation hormonale qui est considérée comme le traitement standard pour les symptômes de l’AVV. Les traitements usuels pour ces femmes sont actuellement les topiques en gel ou ovules (lubrifiant, acide hyaluronique …) avec un effet à court terme même après une application régulière 2 à 3 par semaine. Dans la littérature, les topiques ont un impact significatif sur l’AVV à un mois, mais les données ultérieures manquent. La compliance et l’application quotidienne sont d’une importance primordiale pour l’efficacité qui semble disparaître lorsque le traitement est arrêté. Il existe actuellement un engouement pour les traitements innovants (lasers, injections …) de la AVV basés sur la bio-induction et à la médecine régénérative, qui pourraient être une nouvelle stratégie pour ces femmes qui ne peuvent pas bénéficier d’une supplémentation hormonale. Pour ces patientes, le plasma riche en plaquettes autologue combiné à l’acide hyaluronique (AH) pourrait représenter une alternative ou un complément à d’autres thérapies.
Le but de cette étude pilote est de proposer une alternative thérapeutique aux femmes ayant eu un cancer du sein souffrant d’une sécheresse vuvlo-vaginale et ne pouvant pas bénéficier des traitements efficaces usuels (THS, hormonothérapie locale) en évaluant l’efficacité de cette nouvelle stratégie sur la VVA et sur la qualité de vie sexuelle.
Pourquoi le Cellular Matrix (PRP-HA) :
Pour ses propriétés hydratantes et cicatrisantes, l’acide hyaluronique joue un rôle important dans le processus de régénération tissulaire, facilitant l’arrivée d’un grand nombre de cellules différentes sur le site endommagé, reconstituant de cette façon une matrice extracellulaire capable de soutenir la prolifération et la différentiation des cellules pour la régénération des tissus. En effet, L’AH est un sucre (polysaccharide) de haut poids moléculaire, consistant en une répétition d’unités d’acide glucuronique et de N-acétylglucosamine. Il contrôle de nombreux processus cellulaires (inflammation, réaction immunitaire, cicatrisation angiogenèse). Sa structure polymère de très grande taille permet la fixation de larges quantités d’eau (1000 fois son poids) et d’ions pour maintenir l’hydratation et la turgescence des tissus. Métaboliquement très actif, il régule également la différentiation, la migration et la prolifération des cellules. La demi-vie de l’acide hyaluronique dans la peau est de moins d’un jour et il est particulièrement abondant lors des processus de régénération et de réparation. La quantité d’AH dans la peau diminue avec l’âge (0,3 mg/mg de protéine chez l’adulte et 0,07 mg/mg chez le sujet âgé). L’acide Hyaluronique est présent dans tous les tissus notamment dans le tissu vulvaire et vaginal. Ainsi l’utilisation gynécologique de l’AH est une bonne indication dans les cas de sécheresse ou d’atrophie vulvo-vaginale. L’acide hyaluronique est une molécule cicatrisante qui va favoriser la cicatrisation d’une muqueuse sèche et irritante. En effet, plusieurs études ont montré l’efficacité de l’application en gel de l’acide hyaluronique sur les symptômes d’atrophie et sécheresse vaginale et peut être considéré comme une alternative thérapeutique aux traitements hormonaux.
Depuis quelques années, le plasma riche en plaquettes (PRP) est largement utilisé dans différentes disciplines de la médecine, notamment :
- en ophtalmologie,
- en chirurgie reconstructrice,
- en orthopédie
- et, en médecine esthétique.
En effet, le principe d’un traitement par PRP repose sur sa capacité à reproduire les mécanismes naturels de la régénération cellulaire grâce à la libération séquentielle de différents facteurs de croissance (platelet-derived growth factors, transforming growth factors β, epithelial growth factors, vascular endothelial growth factor, insulin-like growth factor, basic fibroblast growth factors), stimulant la prolifération et la différentiation cellulaires, l’angiogenèse et la synthèse d’une nouvelle matrice extracellulaire. Une étude in vitro a montré une relation dose-réponse entre la concentration des plaquettes et la prolifération des cellules souches mésenchymateuses humaines adultes, la prolifération des fibroblastes et la production du collagène de type I.
Une étude américaine récente a montré que le plasma riche en plaquettes autologue a diminué significativement la détresse sexuelle chez des patientes souffrant de dyspareunie. Les auteurs postulent que lorsque le PRP est injecté dans les zones anatomique pouvait améliorer la réceptivité sexuelle via la libération des facteurs de croissance et des cytokines qui joueront un rôle sur l’angiogenèse, la différentiation et l’activation des cellules souches pluripotentes au niveau des zones injectées. Ainsi le PRP pourrait améliorer la vascularisation au niveau du vagin, restaurer et améliorer la réactivité physiologique chez les patientes souffrant d’atrophie vaginale.
Préparation et injection des concentrés plaquettaires combinés à l’acide hyaluronique PRP-HA Cellular Matrix
Un prélèvement sanguin avec un tube RegenKit-BCT-HA® (RegenLab SA, (RegenLab, En Budron B2, 1052 Le Mont-sur- Lausanne, Switzerland) pour la préparation du PRP combiné à l’acide hyaluronique a été utilisé. Le kit BCT-HA est composé d’un tube stérile et non-pyrogénique destiné à la préparation d’un mix PRP et acide hyaluronique (40 mg (2% w/v) d’acide hyaluronique non-crosslinké par tube, 1550 KDa) dans les mêmes proportions (2 ml de PRP mélangés avec 2 ml d’acide hyaluronique). Une quantité de sang de 4 ml été prélevée pour chaque patiente. Le dispositif RegenKit-BCT-HA® permettait ainsi une préparation de l’équivalent de 2 ml de PRP avec une dose totale en plaquettes de 0.6 millions et une concentration de 1.6 fois plus de plaquettes, soit 1.6 fois plus de facteurs de croissance d’origine plaquettaire. Après une centrifugation de 1500 g pendant 5 minutes, le PRP mélangé à 2 ml d’acide hyaluronique (Figure 1) était prélevé à l’aide d’une seringue de 5 ml vissé au dispositif de transfert et il était ainsi injecté sur le site à traiter.
Injection du PRP combiné à l’acide hyaluronique PRP-HA
Trente minutes avant l’injection, une crème anesthésiante (xylocaine® gel, Aspen Pharma Trading Ltd) était appliquée dans les deux zones à injecter (vulve et la paroi vaginale). Pour calmer la douleur et l’anxiété, le médecin a proposé également si le patient le souhaitait d’utiliser un gaz analgésique MEOPA (Kalinox®) en inhalation.
Les injections étaient faites en consultation, au calme, en position gynécologique sur une table d’examen adaptée.
Des injections superficielles (2 à 3mm en profondeur) à l’aide une aiguille de calibre 27G et d’une seringue de 1 ml étaient réalisée tous les cm sur les 3 premiers centimètres du vagin et l’introitus qui correspond à la zone endommagée par la sécheresse. La zone d’injection était sous la muqueuse dans la Lamina Propria.
Design de l’étude et méthodologie
Cette étude pilote monocentrique, prospective, en ouvert, comparative (avant-après) a été conduite dans le service de chirurgie plastique, reconstructrice hospitalo-universitaire Henri Mondor.
Le protocole d’étude a été approuvé par le comité d’éthique pour la protection des personnes Ile de France VI et autorisé par l’Agence Nationale de Sécurité du médicament (ANSM). L’inclusion a concerné, après signature du consentement éclairé, les patientes ayant eu un cancer du sein et qui présentaient une VVD avec un score d’(VHI) <15.19. En effet, L’indice Vaginal Health Index (VHI) a été choisi pour évaluer l’incidence de VVD et son amélioration après le protocole de traitement. Le VHI comprend cinq paramètres : élasticité, volume de fluide, pH, intégrité épithéliale et humidité. Chaque paramètre est classé de 1 (pire) à 5 (meilleur). Le score VIH <15 est la définition du trouble de la sécheresse vaginale et était donc le critère d’inclusion .
Le deuxième critère d’inclusion était la contre-indication au traitement hormonal substitutif (THS): les patientes avec antécédents de cancer hormonodépendent du sein en rémission à distance du traitement (plus de 5 ans après le traitement chirurgical).
Les critères d’exclusion étaient l’âge<18 ans, la grossesse, l’allaitement en cours, une inflammation ou une infection vulvo- vaginale de la sphère vulvo vaginale (bactérienne, virale ou fongique), des antécédents de récurrence d’herpès vaginaux (> 6/ an), un lichen scléreux-atrophique, les antécédents de cancers de la vulve, du vagin ou du col de l’utérus. La patiente devait voir avant la consultation d’inclusion son gynécologue qui devait vérifie l’absence d’altération locale infectieuse et de lésions suspectes de la sphère vulvo-vaginale avec la réalisation de prélèvement si nécessaire en fonction de l’examen clinique.
Résultat
Vingt patientes ont participé. Il n’y a pas eu de perdu de vue. Les patientes étaient âgées de 60.8±5.5 avec un IMC de 20.7±5.7. Les patientes étaient ménopausées depuis 7.6 ans en moyenne.
Les résultats ont montré que le score moyen de l’indice de sécheresse vaginale telle qu’évalué par l’indice de santé vaginal (VHI) a significativement augmenté un mois après traitement : le score VHI passe de 10.7±2.12 avant traitement à 16.2±3.9 à 1 mois après traitement, p<0.0001, à 3 mois le score VHI a significativement augmenté et passe à 18.35±2.7 et de 20.75±4.8 à 6 mois après traitement, (p<0.0001). Le pourcentage de patientes avec un score VHI> à 15 était de 80 % à 1 mois, 90% à 3 mois et à 6 mois 95% des patientes présentaient un score > à 15. Sachant qu’un score VHI > à 15 signifie un succès du traitement, nos résultats montrent ainsi une nette amélioration de la VVA.19 Par ailleurs, le pourcentage d’amélioration du score de santé vaginale (VHI) était de 34 % à 1 mois, 42% à 3 mois et de 48% à 6 mois.
Le volume des sécrétions vaginales a significativement augmenté 6 mois après traitement (de 2.05±0.75 avant traitement à 3.75±0.44 à 6 mois (p<0.0001). L’élasticité ainsi que l’intégrité de l’épithélium ont significativement augmenté (2.25±0.78 et 2.7±1.12 avant traitement, 3.75±0.44 et 3.87±0.57 après 6 mois de traitement respectivement) (p<0.00001). L’hydratation a également significativement augmenté, 2.1±0.78 avant traitement à 4.4±0.65 à 6 mois près traitement (p<0.00001).
Parallèlement, la mesure du pH vaginale a montré une diminution significative du pH vaginal qui passe de 6.42±0.52 avant le traitement à 5.6±0.57 à 1 mois (p<0.0001), 5.17±0.44 à 3 mois et 4.91±0.44 à 6 mois (p<0.0001). Ces résultats montrent ainsi une amélioration de la flore vaginale et une augmentation de l’hydratation et des volumes des sécrétions.
Les résultats concernant la qualité de vie sexuelle des patientes évalués par le score de détresse sexuelle ont montré une amélioration significative de la santé sexuelle des patientes. Le score FSD moyen était de 36.35±2.53 avant traitement, à 1 mois le score FSD a significativement diminué à 1mois 33.8±3.3 soit une amélioration de 7% (p<0.01), à 3 mois et 6 mois le score a continué à diminuer significativement respectivement (30.45±4.53 avec une amélioration de 16% et 30.15±2.47 soit une amélioration de 17%, p<0.0001).
La satisfaction des patientes était évaluée à l’aide d’une échelle EVA et les résultats ont montré que les patientes étaient satisfaites avec un score moyen de 7.05±1.69 à 6 mois du traitement. A la question, « souhaiteriez-vous refaire ces injections, 19 patientes sur 20 ont répondu favorablement pour entretenir cet effet dans le temps. Concernant la tolérance du traitement, le score moyen de l’échelle EVA de la douleur au moment de l’injection était de 5.46±1.98 et aucun effet indésirable n’a été rapporté.
Notre étude a montré que la combinaison de PRP-HA en injection chez des patientes ayant eu un cancer du sein pouvait améliorer la sécheresse vulvo-vaginale et la trophicité du vagin avec des répercussion positive sur la qualité de vie sexuelle. Ainsi, 95% des patientes présentaient un score VHI > à 15 à 6 mois après traitement montrant ainsi le succès du traitement. La médecine régénérative semble être la nouvelle thérapie prometteuse pour les patientes souffrant de sécheresse vaginale et ne pouvant pas bénéficier d’une supplémentation hormonale.
Médecin Barbara Hersant 
Le docteur Hersant intervient dans le département Maxillo-facial et chirurgie plastique et reconstructrice à l’hôpital Henry Mondor.
